viernes, 17 de abril de 2009

Diabetes. Tratamiento y control

2.1.- INTRODUCCION

Objetivos: Controlar los síntomas presentes, prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones, permitir que el paciente lleve una vida completa y activa y hacer que el paciente cuide su enfermedad bajo una guía profesional apropiada. En los pacientes jóvenes hay que procurar además restaurar las velocidades normales del crecimiento y desarrollo. Existe en la actualidad una creciente evidencia de que el mantenimiento de los niveles de glucemia lo más cercanos posibles a la normalidad está asociado con la reversión de las demás anormalidades bioquímicas y hay menores problemas con las complicaciones del diabético. Conseguir este estricto control es difícil, pero el esfuerzo necesario vale la pena; se basa en la combinación apropiada de la dieta, la terapéutica farmacológica, el ejercicio y la educación .

2.2.- DIETA

En general, la dieta que se plantea en el paciente diabético no debe ser esencialmente diferente de aquella que entendemos como la propia de una alimentación equilibrada. Las únicas diferencias se originan en la adaptación de la dieta a algunas particularidades derivadas de las características fisiopatológicas de la enfermedad o al tipo de tratamiento, así como a los criterios de individualización para respetar al máximo los hábitos y preferencias del paciente. Este último aspecto es muy importante para que el paciente siga adecuadamente la dieta prescrita.

Aún hoy en día para muchos pacientes la dieta es calificada como monótona, pesada, triste, difícil, cara..., y para ellos supone un punto más de malestar y hasta un deterioro de su calidad de vida, en vez de un elemento importante para favorecer precisamente todo lo contrario.

Cuando se revisan los criterios de la dieta que se había dado a la mayoría de estos pacientes se entiende que no les falte razón:

  • Con frecuencia estas dietas han estado mal orientadas y/o el planteamiento ha sido totalmente incorrecto o bien está desfasado. La verdura y el bistec a la plancha ha sido la única bandera que se les ha dado a los diabéticos durante muchos años.
  • Dietas mal adaptadas no adecuadas a las necesidades o hábitos del paciente.

La consecuencia no es otra que las transgresiones dietéticas y su no seguimiento.

Es evidente que la educación del paciente es un aspecto fundamental: la motivación, el conocimiento de los alimentos, el cambio de hábitos alimentarios erróneos, la mentalización..., han de contribuir a que el paciente siga el tipo de alimentación que se le ofrece, pero si ésta no se adapta a cada persona estaremos perdiendo el tiempo.

2.2.1.- OBJETIVOS DE LA DIETA

La dieta del diabético ha de cubrir los siguientes objetivos:

  • Dar una alimentación equilibrada.
  • Contribuir a la normalización metabólica.
  • Contribuir a la normoglucemia y evitar oscilaciones.
  • Disminuir el riesgo de complicaciones por arteriosclerosis.
  • Normalizar el peso.

2.2.2.- CARACTERISTICAS DE LA DIETA

La dieta para la diabetes ha de ser ante todo una alimentación equilibrada. Todavía se ven dietas excesivamente restrictivas en las que se ha prohibido casi por completo cualquier tipo de fécula, aconsejándose una alimentación a base de verduras y carne a la plancha: ES UN ERROR. Hoy la alimentación del diabético no ha de ser muy distinta de la del no diabético, exceptuándose los alimentos indicados, el seguimiento de un horario, repartición y control en las cantidades sobre todo de los lúcidos.

  • GLUCIDOS: Hasta hace pocos años los hidratos de carbono estaban eliminados de la dieta del diabético o muy reducidos, en todo caso ocupando valores inferiores al 40% del total del aporte calórico. Esto, a parte de inducir al abandono de la dieta, provocaba un aumento del aporte de grasas para compensar el aporte calórico total, con lo que se favorecían las lesiones ateroscleróticas. En la actualidad el aporte oscila alrededor del 55%. Del total de lúcidos tan sólo el 15% será de tipo simple o de absorción rápida (glucosa, fructosa y galactosa), ya que éstos son capaces de provocar picos hiperglucémicos importantes si se ingieren en cierta cantidad. Están representados prácticamente en forma de frutas. Los hidratos de carbono complejos (polisacáridos y almidones) son de absorción lenta, por lo que pueden ser consumidos en mayor cantidad, pero siempre controlada. Una forma de distribuir los hidratos de carbono a lo largo del día podría ser: el 30% entre el desayuno y media mañana; el 40% entre almuerzo y merienda y el 30% restante entre la cena y recela.

    Los alimentos deben pesarse al menos hasta que se haya adquirido una experiencia suficiente para garantizar un control más exacto. En muchos casos es aconsejable la utilización de medidas (previamente pesadas) como tazas, vasos, cucharas soperas, etc. La medida es especialmente importante con los hidratos de carbono.

  • GRASAS: Se recomienda que no superen el 30% del aporte calórico total, procurando que la mayoría de ácidos grasos se repartan entre los monoinsaturados (aceite de oliva) y poliinsaturados (aceites de semillas), ya que en comparación con los saturados (de origen animal) contribuyen a mantener mejores niveles de colesterolemia y disminuir así en parte uno de los factores de riesgo de arteriosclerosis (sobre todo enfermedades coronarias). En este mismo aspecto el aporte total de colesterol no debería ser superior a 300 mg. al día.
  • PROTEINAS: El aporte de proteínas ha de ser alrededor de 0,75-0,8 g. por kilo de peso y día, y aproximadamente del 12-15% del total calórico de los principios inmediatos. Se ha de procurar que una buena parte de las proteínas sea de alto valor biológico (de origen animal), pero no exclusivamente ya que éstas van ligadas a alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol, que debemos ahorrar. Es deseable, por tanto, introducir un porcentaje de proteínas de origen vegetal, que aunque no sean completas se encuentran en alimentos que ofrecen además una no despreciable cantidad de fibra.
  • DIETA RICA EN FIBRA: El total de fibra que se recomienda al día en un paciente diabético oscila alrededor de 30 g. Aunque si diariamente se consumen varias raciones de vegetales (de 6 a 8) puede alcanzarse la cantidad adecuada. En el mercado hay productos dietéticos con fibra que, dados como suplemento, pueden facilitar llegar a esta cantidad.
La importancia de la fibra se fundamenta en la disminución de la absorción de los lúcidos (favorece que los picos glucémicos postprandiales sean más bajos), pudiéndose incluso reducir los requerimientos de insulina. En este sentido, las legumbres ocupan hoy un lugar destacado en la dieta del diabético, ya que además de su importante contenido en proteínas ofrece un elevado aporte de fibra. Ello se traduce en unos picos glucémicos postprandiales inferiores a los de otros alimentos glucídicos. Un inconveniente de las dietas ricas en fibra es la sensación de flatulencia que pueden obligar a reducir su infesta.
  • ALCOHOL: Se permite su utilización moderada, pero debe tenerse cuidado con su contenido calórico.

2.2.3.- HORARIO

  • Es muy importante en esta dieta la distribución de los alimentos entre las distintas comidas y refrigerios de acuerdo con: La preferencia, actividad física y el requerimiento insulínico del paciente.
  • Se aconseja que el número de tomas al día sea de 6 (imprescindible en los tratados con insulina): Desayuno, media mañana, almuerzo, merienda, cena y recela.

2.2.4.- PRODUCTOS DE RÉGIMEN

Existen en el mercado productos denominados "tolerados para diabéticos", en los que se ha sustituido el azúcar por fructosa, edulcorasteis artificiales u otros productos como el sorbitol. La posible incorporación de alguno o algunos de estos productos en la dieta del diabético en todo caso debe estar bajo control y conocimiento por parte del diabetólogo. Si bien pueden ampliar en "productos dulces" su dieta, el consumo incontrolado y abusivo también puede modificar los niveles de glucemia (fructosa, sorbitol), alterar el perfil lipídico (fructosa) o incluso producir diarrea (sorbitol).

2.3.- EJERCICIO FISICO ADECUADO

El ejercicio tiene un papel positivo en cada una de nuestras vidas y puede contribuir a la salud tanto física como mental. Por lo que se refiere a la diabetes, puede ayudar al establecimiento de un esquema metabólico normal, limitando las alteraciones del sistema circulatorio, lo que lo hace altamente aconsejable. Deben tenerse también en cuenta las necesidades de los pacientes diabéticos cuyo tiempo de ocio implica una actividad física. Durante el ejercicio, el glucógeno muscular se utiliza inicialmente para la provisión de energía. Después, la energía se obtiene de la glucosa plasmática y hepática. Cuando los períodos de ejercicio son más largos se utilizan los ácidos grasos y los compuestos cetrinos. Es muy importante prevenir la hipoglucemia inducida por el ejercicio en los diabéticos insulino-dependientes. Esto puede conseguirse consumiendo hidratos de carbono fácilmente asimilables inmediatamente antes de realizar períodos cortos de actividad intensa o disminuyendo la dosis de insulina antes, y posteriormente después de realizar un ejercicio más prolongado. En la mayoría de los pacientes diabéticos de tipo II, el ejercicio puede desempeñar un papel complementario de la dieta reductora de peso para alcanzar un peso corporal más adecuado. Adicionalmente, existen algunas evidencias de que el ejercicio puede mejorar o normalizar la hiperinsulinemia, los altos niveles de colesterol, los niveles disminuidos de HDL-colesterol y los niveles elevados de VLDL-triglicéridos. Por tanto, puede minimizarse el desarrollo aterogénico. Los beneficios potenciales del ejercicio deben contrapesarse con el riesgo inmediato de infarto de miocardio o disritmias cardíacas en determinados pacientes.

2.4.- EDUCACION DEL PACIENTE

El éxito del tratamiento de la diabetes es imposible sin la completa cooperación del paciente. Por supuesto, los pacientes deben responsabilizarse de su condición y se les debe animar a considerarla como una incomodidad y no como una incapacidad. Aunque pueden existir beneficios cuando los pacientes conocen detalladamente su enfermedad, el principal objetivo de la educación debe ser asegurar que los pacientes conozcan cómo deben medir su dosis de insulina, cómo y dónde deben inyectarla, el tiempo correcto para su administración y la de otros fármacos, cómo deben variar su dieta, cómo deben medir e interpretar sus niveles de glucosa en sangre y en orina y cómo deben reconocer y corregir la hipoglucemia. Este tipo de educación desempeña un importante papel para dar confianza al paciente y conseguir el adecuado control de la diabetes, por lo que debe ser un objetivo prioritario de todos los profesionales de la salud.

2.5.- TERAPÉUTICA FARMACOLOGICA

2.5.1.- INSULINA

Además de las células secretoras de enzimas digestivas, el páncreas contiene grupos aislados de células que se tiñen débilmente y que se conocen como islotes de Langerhans, que son los primeros que se hacen funcionales durante la gestación. Las células principales de los islotes son las células alfa, que producen y secretan glucagón, y las células beta, que producen y secretan insulina, así como las células delta, que secretan somatostatina.

La insulina es un polipéptico compuesto por 2 cadenas de aminoácidos interconectados por puentes disulfuro. La cadena A tiene 21 aminoácidos y la cadena B, 30. Existen diferencias muy pequeñas entre las insulinas humanas y de procedencia animal, siendo todas ellas eficaces en el tratamiento de la diabetes.

La molécula de la insulina proviene de una única cadena polipeptídica. Esta molécula, conocida como proinsulina, se hidroliza para producir insulina y el péptido C. En las células de los islotes se ~~ secretan pequeñas cantidades de proinsulina y péptido C, junto a la insulina.

La insulina fue descubierta por Bantig y Best en 1921, obteniéndose en 1923 la primera preparación de insulina comercialmente disponible. Posteriores investigaciones realizadas en 1953 por Sanger y en 1960 por Nichol y Smith permitieron conocer la estructura de la insulina bovina y humana respectivamente. Entre los años 1963 y 1965 se consiguió sintetizar la molécula de insulina, lo que sentaría las bases para su aislamiento por cristalización. El compuesto obtenido poseía grandes impurezas como proinsulina, péptido C y somatostatina. A finales de los años 70 el empleo de técnicas cromatográficas posibilitó la obtención de insulina porcina y bovina altamente purificada. A primeros de la década de los 80 se obtuvo la síntesis de insulina humana preparada por modificación química de la insulina porcina (sustitución de Alanina por Treonina) o a través de la utilización de cepas específicas de E. coli mediante la técnica del ADN recombinante. Actualmente las insulinas humanas han reemplazado casi en su totalidad a las insulinas de origen animal debido a su mayor pureza y menor antigenicidad, si bien la actividad biológica es similar en ambos tipos. Todos los preparados actuales son del tipo monocomponente, es decir, han sido sometidas a un proceso de ultrapurificación para eliminar todo tipo de proteínas extrañas. Por tanto, la única diferencia entre insulinas digna de ser tenida en consideración es la duración de acción.

2.5.1.1.- PREPARADOS DE INSULINA

De acuerdo a su farmacocinética se distinguen los siguientes tipos de insulina: Insulinas de acción rápida, intermedias y lentas. ¿Más información?

La vida media de la insulina en el hombre oscila entre 10-30 minutos.

Una mínima parte de la insulina se elimina por el riñón.

Las insulinas de acción retardada se depositan en el punto de inyección y son liberadas lentamente al torrente circulatorio.

La insulina se adhiere a las paredes de los frascos, por ello no se puede administrar en infusión endovenosa .

2.5.1.3.- ACCIONES FARMACOLOGICAS Y FISIOLOGICAS (CUADRO-3)

  • Metabolismo de los hidratos de carbono: La insulina produce hipoglucemia, que se debe a los siguientes mecanismos:
    • Incremento del consumo periférico de glucosa.
    • Estímulo de la glucogenogénesis por activación del enzima glucogenosintetasa.
    • Inhibición de la gluconeogénesis.

    La insulina aumenta la concentración plasmática de los ácidos láctico y pirúvico.

  • Metabolismo de los lípidos: La insulina favorece la lipogénesis e inhibe la lipólisis, disminuyendo la concentración de ácidos grasos libres plasmáticos; asimismo, disminuye la cetogénesis y la acidosis.
  • Metabolismo de las proteínas: La insulina disminuye la concentración de aminoácidos en plasma para facilitar su transporte activo a través de la membrana celular, e incrementar el anabolismo proteico por favorecer su incorporación en las proteínas; la insulina potencia a la hormona del crecimiento en este efecto anabólico, actuando en la fase de traducción de la biosíntesis proteica. Los efectos de la insulina sobre el metabolismo de las proteínas tienen lugar aún en ausencia de glucosa.
  • Metabolismo mineral: La insulina disminuye la concentración plasmática de potasio y fosfato inorgánico al incrementar su captación por las células y produce retención de agua y sodio.
  • Otros efectos: Sobre el corazón, la insulina se comporta como inotrópica positiva (aumenta la fuerza de contracción del corazón). Tiene un efecto vagotónico, estimulando la secreción gástrica y el peristaltismo intestinal; ese efecto es bloqueado por la administración de atropina. Conjuntamente con otras hormonas (cortisol, prolactina, etc.), la insulina favorece la diferenciación de las células alveolares de la glándula mamaria.

2.5.1.4.- COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON INSULINA

Pueden dividirse en:

  1. Las debidas al efecto farmacológico, y
  2. Las secundarias a sus propiedades antigenéticas.

CUADRO-3: PRINCIPALES ACCIONES DE LA INSULINA

TEJIDO ADIPOSO

Aumento de la entrada de glucosa.
Aumento de la síntesis de ácidos grasos.
Aumento de la síntesis de fosfato de glicerol.
Aumento del depósito de triglicéridos.
Activación de la lipoproteinlipasa.
Inhibición de la lipasa sensible a las hormonas.
Aumento de la captación de potasio.

MÚSCULO

Aumento de la entrada de glucosa.
Aumento de la síntesis de glucógeno.
Aumento de la captación de aminoácidos.
Aumento de la síntesis ribosómica de proteínas.
Disminución del catabolismo de las proteínas.
Disminución de la liberación de aminoácidos glucogénicos.
Aumento de la captación de cuerpos cetónicos.
Aumento de la captación de potasio.

HÍGADO

Disminución de la cetogénesis.
Aumento de la síntesis de proteínas.
Aumento de la síntesis de lípidos.
Disminución de la producción de glucosa por disminución de la gluconeogénsis y aumento de la síntesis de glucógeno.

GENERAL

Aumento del crecimiento celular.

La más importante de las primeras es la hipoglucemia, que está causada por reducción de infesta alimenticia, excesivo ejercicio físico, sobredosis de insulina o la combinación de algunos de estos factores. Se caracteriza por síntomas adrenérgicos (palpitaciones, sudoración, temblor) y cefaleas, mareo, estupor, convulsiones y coma. El paciente debe estar educado para saber manejar la situación mediante la infesta oral de carbohidratos de acción rápida si mantiene el nivel de conciencia. En caso contrario, se le debe administrar glucagón por vía s.c. o i.m. hasta que se le pueda inyectar por via i.v. glucosa hipertónica.

La investigación de la causa de los accidentes hipoglucémicos es esencial a la hora de prevenir otras crisis. La liberación de hormonas contrainsulares productoras de hiperglucemia como consecuencia de la hipoglucemia se denomina efecto Somogyi y colabora en desestabilizar el control glucémico del paciente que ha presentado hipoglucemia.

La lipodistrofia insulínica con generación de placas de hipertrofia se atribuye al efecto lipogénico de la insulina. Aunque previamente se pensó en que se debía a fenómenos autoinmunes, se ha visto que pacientes tratados siempre con insulina humana desarrollan el cuadro, que por otra parte, no regresa con corticoterapia, siendo útil la rotación del lugar de inyección y el tratamiento local.

El edema insulínico ocurre en las fases iniciales de la compensación metabólica en pacientes que han estado descontrolados por largos periodos de tiempo. Si bien el mecanismo es desconocido, parece ser que obedece a retención de sodio e hídrica secundarios al propio efecto de la insulina. Suele ser transitorio y similar al que se produce en situaciones de renutrición.

Las pautas más utilizadas en la actualidad son:

  1. Dos dosis (antes del desayuno y por la tarde) de una mezcla de INSULINA INTERMEDIA e INSULINA RAPIDA. La popularidad de este régimen explica la difusión de los preparados de insulinas bifásicas.
  2. Una dosis diaria de insulina DE ACCION PROLONGADA (por la mañana o por la noche, sustituida a veces por una dosis de INSULINA INTERMEDIA al acostarse) y tres inyecciones de INSULINA RAPIDA al día 15-30 min. antes de las principales comidas. Las inconveniencias de este régimen disminuyen si se usa un inyector tipo estilográfica.

    En cualquier caso necesita pacientes motivados, pero tiene la ventaja de permitir horarios de comidas más flexibles.

    La dosificación de la insulina en la diabetes es rigurosamente individual dadas las numerosas circunstancias variables que atañen a cada diabético; a título orientativo, puede servir la siguiente pauta: se divide la glucosuria total en las 24 h. entre 1,5 y se tiene el número de unidades de insulina que hay que administrar diariamente, ya que una U.I. metaboliza aproximadamente 1,5 g. de glucosa.

2.5.1.8.- INTERACCIONES

Pueden potenciar el efecto hipoglucemiante de la insulina: IMAO, captoprilo, guanetidina, clofibrato, salicilatos, fenilbutazona, cloranfenicol, tetraciclinas, fenfluramina, anfetaminas, anabolizantes hormonales y el alcohol.

Pueden reducir el efecto hipoglucemiante de los diuréticos tiazídicos, fenitoína, hormonas hiperglucemiantes (glucocorticoides, anticonceptivos orales, hormona del crecimiento), diazóxido, heparina.

Los betabloqueantes pueden modificar la acción hipoglucémica de la insulina.

2.5.2.- ANTIDIABÉTICOS ORALES

Existen 2 tipos de antidiabéticos orales: Sulfonilureas y biguanidas. Estos antidiabéticos orales sólo deben utilizarse en la diabetes tipo 2, estable, no complicada por cetosis.

Por lo general, es difícil un control satisfactorio de la glucemia con antidiabéticos orales si las necesidades de insulina superan las 40 UI/día.

La mayoría de los autores recomiendan intentar controlar la glucemia a base de dieta solamente, y recurrir a medicación oral únicamente en los casos en donde las medidas dietéticas resulten insuficientes.

Las sulfonilureas son los medicamentos de primera elección. El uso de biguanidas ha quedado muy restringido por la posible producción de acidosis láctica, un efecto secundario muy raro, pero con un índice de mortalidad superior al 25%. Se utilizan fundamentalmente en pacientes obesos que no responden a la dieta (provocan una reducción notable de peso) y como adjunto a la terapia con sulfonilureas cuando éstas resultan insuficientes.

2.5.2.1.- SULFONILUREAS

Son compuestos estructuralmente derivados de un núcleo bencenosulfanilurea en el que la diversa sustitución de radicales da lugar a los diferentes preparados. Se suelen dividir en 2 grupos:

SULFONILUREAS

PRIMERA GENERACIÓN

SEGUNDA GENERACIÓN

Clorpropamida

Tolbutamida

Gilbenclamida

Gliclazida

Glisentida

Glipizida

Gliquidona

Esta división puede dar lugar a confusión, porque es puramente cronológica y apenas existe la cualidad de innovación terapéutica que el término generación parece implicar. Las sulfonilureas más modernas son más potentes que las de primera generación, pero ello se traduce simplemente en la administración de dosis menores (las dosis típicas de las sulfonilureas de primera generación es de 100-250 mg, las de segunda de 2,5 a 20 mg.). La acción hipoglucemiante es la misma. Los efectos secundarios también. La única propiedad interesante es que la unión a proteínas plasmáticas de muchas sulfonilureas de segunda generación es de tipo no iónico, y por tanto, son menos susceptibles a las interacciones medicamentosas que los antidiabéticos más antiguos, los cuales pueden ser desplazados de la unión a proteínas plasmáticas por fármacos como la warfarina o los salicilatos dando lugar a cuadros hipoglucémicos.

Por consiguiente, es útil prescindir del criterio generacional y considerar las sulfonilureas como un conjunto homogéneo donde la característica diferencial más importante es la farmacocinética, especialmente la duración de acción y la vía metabólica principal.

En la duración de acción hay que considerar 2 factores: cuanto más larga sea tanto menos dosis hay que administrar al día y más cómoda es la administración. Pero por contra, si se produce un episodio hipoglucémico, éste será más prolongado. Por ello, pese a la comodidad de la dosis única diaria, es prudente a veces recurrir a sulfonilureas de acción corta (por ejemplo: en pacientes ancianos con hábitos dietéticos irregulares).

En cuanto a la vía metabólica, la mayor parte de las sulfonilureas sufren biotransformación hepática, pero algunas se eliminan intactas por vía renal. Esto debe tenerse en cuenta en pacientes con insuficiencia renal porque podría producirse un efecto acumulativo.

En la tabla siguiente figuran las características farmacocinéticas de las sulfonilureas más representativas.

MEDICAMENTO

EXCRECIÓN

DURACIÓN ACCIÓN (h)

DOSIS DIARIA (mg/día)

Clorpropamida

Renal (60%)

24-72

100-500 (una vez día)

Tolbutamida

Renal (100%)

6-12

500-2000 (3 veces día)

Gilbenclamida

Renal (50%)

12-16

2.5-20 (1-2 veces día)

Gliclazida

Renal (70%)

12-18

40-320 (1 vez al día)

Glipizida

Renal (68%)

6-10

2.5-30 (1-2 veces al día)

Gliquidona

Renal

2-4

45-280 (1-3 veces al día)

Glisentida

Renal (80%)

12-15

2.5-20 (1 vez al día)

Su mecanismo de acción predominante se basa en aumentar la liberación de insulina por las células beta a través de incrementar la permeabilidad para el calcio mediante interacción con un receptor de membrana, lo que lleva a estimular la liberación de proinsulina preformada, resultando un aumento de insulina y péptido C. De esto se deduce que es imprescindible la existencia de reserva pancreática para permitir el efecto de las sulfonilureas. Además se han descrito efectos inhibidores de la producción hepática de insulina y estimuladores de la captación de glucosa en tejido muscular y adiposo. Actúan también aumentando la lipogénesis e inhibiendo la lipolisis.

La mayoría de pacientes que responden a estos fármacos muestran características similares: Edad superior a 40 años, duración de la diabetes inferior a 5 anos, sobrepeso entre 1 10 y 160% del peso ideal y glucemia basal inferior a 180 mg%.

Sus indicaciones se restringen a pacientes con diabetes tipo 2 que no pueden controlarse con medidas dietéticas y ejercicio físico. Se encuentran contraindicados en la diabetes tipo 1 y en situaciones especiales como embarazo, estros u otros procesos interecurrentes que acarreen mal control metabólico incluyendo las descompensaciones comatosas agudas. Asimismo, la presencia de hepatopatía o nefropatía constituyen razón suficiente para sustituir su uso por insulinoterapia.

No existiendo circunstancias especiales, algunos autores prefieren comenzar con GLIBENCLAMIDA por tener una serie de condiciones bastante atractivas como son duración de acción adecuada, un margen de dosis amplio, relativa seguridad en casos de insuficiencia renal y mínima posibilidad de interacción por desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas. La CLORPROPAMIDA es un medicamento tradicional que sigue siendo muy usado, pero debido a su larga semivida hay que tener precaución en ancianos y pacientes con insuficiencia renal.

Hay que esperar que hasta un 20% de los pacientes no van a responder al tratamiento inicial (fracaso primario). De los que tienen respuesta satisfactoria, aproximadamente un 5% de pacientes cada año van a fallar en el control de la glucemia (fracaso secundario).

Bastantes veces los fracasos secundarios pueden resolverse cambiando a otra sulfonilurea. En casos extremos se añade una biguanida al régimen de las sulfonilureas, pero muchos de los pacientes que precisan terapia combinada terminan necesitando insulina.

Las sulfonilureas se toleran bien, y únicamente un 2% de pacientes suspenden el tratamiento por efectos secundarios. Entre los efectos secundarios destacan la hipoglucemia, que puede ser más grave y prolongada que la inducida por insulina, aspecto relacionado con la farmacocinética de los preparados. Este riesgo es especialmente elevado en pacientes con insuficiencia renal. La clorpropamida puede inducir hiponatremia por estimular la secreción de vasopresina y un intenso rubor facial en los pacientes (10-20%) que consumen simultáneamente pequeñas cantidades de alcohol. Aunque se suele describir frecuentemente este efecto como "efecto antabus", esto es incorrecto y no hay náuseas ni vómitos. Estas últimas complicaciones no tienen lugar cuando se emplean fármacos de segunda generación. Más raros son los efectos secundarios dermatológicos (rash, prurito) y hematológicos (aplasia medular, anemia hemolítica) que suelen aparecer en los primeros 6 meses de tratamiento. La intolerancia gastrointestinal afecta al 1-3% de casos.

2.5.2.2.- BIGUANIDAS

Los tres antidiabéticos del grupo de las biguanidas son:

  • Buformina
  • Fenformina
  • Metformina

El uso de biguanidas se ha restringido mucho desde que se descubrió que producían en casos raros acidosis láctica. La mayor parte de los casos descritos de acidosis láctica se ha relacionado con la FENFORMINA (actualmente no comercializada), que era la biguanida más utilizada. La METFORMINA tiene una incidencia mucho menor. La mayor seguridad de la metformina ha sido confirmada por la experiencia. En caso de tener que usar una biguanida, es sin duda el medicamento de elección.

Derivan de la guanida, producto resultante de sustituir el oxígeno de la urea por el radical imino (HN=); La unión de dos moléculas de guanidina con pérdida de una de amoniaco conduce a las biguanidas.

Se absorben en tractos altos de intestino delgado, no se unen a proteínas plasmáticas, su vida media es muy corta (2-3 horas). La metformina y buformina se eliminan por la orina en forma inalterada. La fenformina sufre un proceso de hidroxilación en posición para, en el anillo benzóico, conjugándose posteriormente con ácido glucurónico.

MEDICAMENTO

T 1/2 (h)

DOSIS INICIAL

DOSIS MANTENIMIENTO

DURACIÓN EFECTO (h)

Fenformina

2-3

1-1.5 g

0.5-3.5 g

12-24

Metformina

11

850 mg.

850-2.500 mg

12-24

Buformina

5-7

100-200 mg.

100-300 mg.

12-24

Las biguanidas no bajan la glucemia en los individuos normales y no producen hipoglucemia significativa en los diabéticos. Parecen actuar en 3 puntos: estimulando la utilización de glucosa en los tejidos periféricos incrementando la glucolisis anaerobia, disminuyen el consumo de oxígeno, e inhiben la fosforilización oxidativa y la actividad de la enzima citocromo-oxidasa, disminuyen la tensión superficial, alteran la permeabilidad de la membrana celular y facilitan de esta forma la acción de la insulina. El incremento de la glicolisis anaerobia puede producir acidosis láctica; además disminuyen la absorción de glucosa en el intestino delgado y la gluconeogénesis a partir de aminoácidos y lactato. Sus efectos periféricos pueden asociarse a un incremento en la unión de la insulina con su receptor. La disminución de la absorción intestinal que las caracteriza les confiere un valor particular para los diabéticos obesos que tienen dificultades para seguir la dieta y perder peso.

Sus efectos secundarios más importantes son gastrointestinales (anorexia, náuseas, diarreas, flatulencia) que tienen lugar en el 5-20% de casos. La posibilidad de desarrollo de acidosis láctica es una complicación seria que se ha demostrado fatal en el 30% de pacientes que la han presentado. Sin embargo, es extremadamente rara si la selección de pacientes se realiza correctamente, excluyendo aquellos con cardiopatías, nefropatías, hepatopatías o neumopatías, circunstancia que favorecen dicha complicación.

2.5.2.3.- INTERACCIONES DE LOS ANTIDIABETICOS ORALES

La piedra angular de la terapéutica diabética es conseguir un equilibrio entre la dieta, la actividad física y los regímenes posológicos de los hipoglucemiantes orales para normalizar los niveles de glucosa de una manera lo más estrecha y segura posible. Este equilibrio puede alterarse por cierto número de agentes que pueden provocar ataques hipoglucémicos o una pérdida del control de la hiperglucemia. La ingestión aguda de alcohol conduce a un alto riesgo de hipoglucemia en todos los diabéticos tratados.

Estimaciones recientes indican que el 50% de los diabéticos consumen otros fármacos, prescritos o no, con potencial para producir interacciones adversas con su terapéutica específica.

La siguiente lista de interacciones tiene, exclusivamente, un carácter orientativo. Es por ello que siempre conviene estar al tanto de posibles interacciones que no estén registradas o que vayan apareciendo con el transcurso de la experiencia diaria.

  • Interacciones potencialmente hipoglucémicas:
    • De todos los antidiabéticos:
      • Alcohol (ingestión aguda)
      • Beta-bloqueantes
      • Clonidina
      • Oxitetraciclina
      • Reserpina
      • Salicilatos (altas dosis)
    • De las sulfonilureas:
      • Cloranfenicol
      • Clofibrato
      • Dicumarol
      • Fenilbutazona
      • Probenecid
  • Interacciones potencialmente hiperglucémicas:
    • De todos los antidiabéticos:
      • Clorpromazina
      • Corticosteroides
      • Diazóxido
      • Furosemida
      • Isoniazida
      • Carbonato de litio
      • Anticonceptivos orales
      • Fenitoína
      • Simpaticomiméticos
    • De las sulfonilureas:
      • Alcohol (ingestión crónica)
      • Barbitúricos
      • Rifampicina

Los beta-bloqueantes pueden inhibir la glucogenolisis y la gluconeogénesis inducidas por la adrenalina, intensificando, por tanto, la hipoglucemia, que puede aparecer como consecuencia por ejemplo de la falta o inadecuación de una determinada comida o del aumento de la actividad física. Adicionalmente estos fármacos pueden enmascarar la aparición de los síntomas de alarma producidos por la adrenalina en el desarrollo de la hipoglucemia, de manera que el paciente no tome las acciones correctivas necesarias.

La administración de corticosteroides a los diabéticos disminuye la utilización de la glucosa e incrementa la gluconeogénesis, elevando por tanto la glucemia, por lo que se requiere un aumento en la dosis de antidiabético. Puede aparecer también hiperglucemia tras la administración de diuréticos tiazídicos.

Las posibilidades de interacciones adversas con los antidiabéticos aumenta con la edad y con las alteraciones en el riñón y en el hígado.

2.5.3.- OTROS ANTIDIABÉTICOS

2.5.3.1.- ACARBOSA

Es un hipoglucemiante que actúa retrasando la absorción digestiva de los lúcidos contenidos en la dieta. Es un tetrasacárido modificado que actúa inhibiendo las alfa-glucosidasas presentes en la superficie interna del intestino delgado, las cuales degradan los lúcidos a monosacáridos (glucosa, fructosa y galactosa).

Acarbosa es poco absorbida como tal, siendo intensamente metabolizada en el intestino por alfa y beta-amilasas. Se elimina mayoritariamente por las heces, en forma de metaboíitos, uno de los cuales retiene una tercera parte de su actividad inhibitoria. La fracción absorbida (como metabolitos) es eliminada rápidamente (semivida de eliminación de 2, 8 h), mayoritariamente por la orina.

Se ha demostrado eficaz especialmente en el tratamiento de la diabetes tipo 2 cuando los pacientes no controlan la hiperglucemia postprandial con dieta y ejercicio, pero es también útil asociado a sulfonilureas o insulinoterapia. También existen evidencias de que pueden constituir un tratamiento complementario a la insulina en diabéticos tipo 1. La dosis inicial es de 50 mg. inmediatamente antes de las comidas, que se puede aumentar a 100 mg 3 veces al día siempre acompañada de suficiente cantidad de agua.

Está contraindicada en pacientes alérgicos a acarbosa, así como en mujeres embarazadas, madres lactantes y menores de 18 años. Debe ser utilizada bajo riguroso control médico en pacientes con patología intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diarrea intensa, etc.).

La acarbosa puede reducir los niveles sanguíneos de hierro y su efecto farmacológico puede ser reducido por resinas de intercambio iónico, antiácidos, caolín, pectina, tanato de albúmina y enzimas digestivos.

Los efectos adversos de este medicamento son, en general frecuentes, aunque leves y transitorios. El 50-60% de los pacientes tratados con acarbosa experimentan algún efecto adverso, aunque sólo el 5-10% son afectados con cierta intensidad. El 2-5% de los pacientes tratados con acarbosa se ven obligados a suspender el tratamiento como consecuencia de los efectos secundarios más característicos son:

Frecuentemente:

  • Digestivos:
  • Flatulencia (50%)
  • Distensión abdominal (25-30%)
  • Diarrea (10-15%)
  • Dolor abdominal (5-10%)
  • Estreñimiento (2-5%)
  • Náuseas y/o vómitos (2-3%)

Ocasionalmente:

  • Neurológicos:
  • Metabólicos:
  • Cefaleas, mareos (2-5%)
  • Hipoglucemia (2-3%)

Raramente:

  • Dermatológicos
  • Erupciones exantemáticas (0.1%)
  • Prurito

El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente, en el caso de que el paciente experimente algún episodio de diarrea intensa, cefalea, erupciones cutáneas o prurito generalizado.

No debe olvidarse que las hipoglucemias que tienen lugar en pacientes bajo tratamiento con acarbosa deben tratarse con dextrosa, pues la sacarosa no se desdobla adecuadamente debido al bloqueo del enzima específico (sacarasa) por el fármaco.

2.5.3.2.- GOMA GUAR

Es un polisacárido no absorbible que retrasa la absorción de los hidratos de carbono, produciendo un control de las concentraciones postprandiales de glucosa en sangre.

Está indicada en el tratamiento coadyuvante de la diabetes, junto al tratamiento habitual (dieta, insulina o antidiabéticos orales).

Se presenta en sobres y se administra 1 sobre diario con el desayuno. De acuerdo con las necesidades se irá incrementando a intervalos semanales hasta una dosis de 3 sobres/día con las principales comidas. Se debe tomar con abundante cantidad de líquido (el contenido de 1 sobre en 250 ml de agua).

Utilizarán este medicamento con precaución cuando exista historial de alteraciones esofágicas o dificultades de la deglución. Conviene realizar determinaciones frecuentes de glucosa en orina y sangre, especialmente al comienzo del tratamiento, ajustando adecuadamente la dosis de hipoglucemiante.

Teóricamente la goma guar puede disminuir la absorción oral de otros fármacos. Puede reducir hasta un 25 % la absorción oral de glibenclamida: reajustar la dosis de ésta.

Los principales efectos adversos son molestias digestivas: meteorismo, diarrea, náuseas, sensación de plenitud gástrica. Se palia con el incremento paulatino de la dosis.

2.5.4.- OTROS FARMACOS

Cuando existe obesidad acompañante, puede ser de utilidad el tratamiento con dexfenfluramina que, además de poseer efecto estimulador de la saciedad, mejora la sensibilidad insulínica.

Dependiendo de la existencia de complicaciones de la diabetes, puede ser útil asociar hipolipemiantes (fibratos, inhibidores de HMG-CoA reductasa) si se observa hiperlipoproteinemia concomitante. La aparición de trastornos circulatorios arteriales en extremidades inferiores, circulación coronaria y cerebral puede hacer necesario el empleo de vasodilatadores periféricos (pentoxifilina, nimodipino, nitritos), así como de antiagregantes plaquetarios (aspirina, dipiridamol, ticlopidina).

Especial mención merecen los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (captopril, enalapril, etc.), pues son los hipotensores más adecuados para los diabéticos, ya que no sólo deterioran el control gluco-lipídico, sino que aumentan la sensibilidad periférica a la insulina. Además este grupo de fármacos es eficaz en revertir la microalbuminuria que caracteriza a las fases iniciales de la nefropatía diabética, aún cuando el diabético mantenga cifras normales de tensión arterial.

El abordaje farmacológico de la neuropatía diabética está representado por imipramina, amitriptilina y carbamazepina como fármacos de primera elección. Los inhibidores de la aldolasa reductasa (sorbinil, tolrestat) no han mostrado la eficacia que en principio se les presumía, si bien son necesarios estudios más controlados para investigar su utilidad en las fases incipientes de la neuropatía. La neuropatía autonómica gastrointestinal puede beneficiarse de antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, domperidona) en el caso de gastroparesia o de clonidina o somatostatina en el caso de diarreas incoercibles.

La retinopatía, desgraciadamente, no se beneficia más que de el control metabólico y de la fotocoagulación. Las evidencias de un posible efecto beneficioso del dobesilato cálcico, anabolizantes hormonales o clofibrato sobre la circulación retiniana son completamente anecdóticas.

2.6.- AUTOCONTROL DE LA GLUCEMIA

El autocontrol de la glucemia permite al paciente obtener una muestra de sangre mediante pinchazo en el dedo y determinar él mismo el nivel de glucosa en sangre usando una tabla de colores o un dispositivo medidor.

El objetivo del autocontrol de la glucemia es ayudar al paciente diabético a aprender a asociar los cambios diarios del nivel de glucosa en sangre con la infesta que ha hecho, el ejercicio que ha realizado, la insulina o hipoglucemiantes orales que ha tomado y el tipo de estros que experimenta. Una vez que sepa cómo estos factores afectan a su glucemia, podrá afinar más y mejor el control de su diabetes.

La manera de obtener la gota de sangre -manualmente o mediante dispositivo de pinchazo automático-, y la forma de leer los resultados -lectura visual de tiras o mediante medidor- deberán seguirse estrictamente según las instrucciones de los fabricantes de los distintos utensilios y reactivos.

En todo caso, cabe recordar al paciente diabético la importancia de que anote las lecturas de glucemia en un cuaderno, junto a la fecha, hora de determinación y los siguientes datos: último alimento ingerido, insulina o agentes hipoglucemiantes orales empleados, ejercicio físico y estros físico o mental. Estos factores, unidos, ayudarán a explicar los modelos de subidas y bajadas de la glucemia.

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